DD Medicall - info@ddmedicall.be © 2009                    

 

 

 

 

 

Via het onderstaand formulier kan U een aanvraag doen voor een evenement of dergelijke.

 

Bij problemen met het invullen van het formulier kan u altijd de aanvraag zo sturen via mail. Dit doe je dan op aanvraag@ddmedicall.be

 

 

Naam

Voornaam

Adres

Postcode

Gemeente

E-mail

Aanvraag voor

Plaats evenement

Adres

Datum

Start(uur) evenement

Indien aanvraag voor ziekenvervoer dien je hetgeen hieronder ook nog even in te vullen!
Liggend vervoer
Zittend vervoer
Van

Naar

Datum vervoer

Uur van afspraak

Voor ziekenvervoer:
Gelieve hier de gegevens over de patiënt te zetten. (Naam, kamernummer, afdeling, ...)
Voor andere aanvragen:
Gelieve uw telefoon/gsm-nummer hier opgeven!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vredestraat 47

2300 Turnhout

PreventieNR: +32 (0)495.794.431

Fax: +32 (0) 14 72 30 89

www.ddmedicall.be

dd_medicall@scarlet.be

info@ddmedicall.be

 

 

 

Fout gevonden op de website? Mail het door naar webmaster@ddmedicall.be